La visite médicale post-adoption

  1. Le contexte pour le clinicien
  2. L'éthique sous surveillance
  3. Des familles composites
  4. Les déterminants de la santé
  5. L'examen médical pré-adoption
  6. La consultation post-adoption
  7. Un suivi multidisciplinaire

L’examen médical pré-adoption1


Le «médical», pour l'appeler par le nom qu'on lui donne dans le milieu, est cet examen (ou ces examens) effectué(s) dans le pays d'origine de l'enfant en préadoption, ou même après la réalisation de l'adoption à la suite d'une entente bien spéciale conclue en particulier entre la Chine et le Québec.

Le clinicien cherchera à en obtenir une copie si possible pour y rechercher des informations sur la naissance, par exemple, ou simplement pour y inscrire sa propre consultation dans un souci de continuité avec le passé médical de l'enfant.

Le «médical» de l'immigration

Le médecin responsable qui effectue l'examen est un médecin agréé par l'ambassade canadienne qui est elle-même responsable du cheminement du dossier vers des autorités satellites: en contact avec Ottawa, pour officialiser à Londres les dossiers de Russie, à Singapour pour ceux du Cambodge, à Hong Kong pour ceux de toute la Chine, à Nairobi pour les candidats à l'immigration de l'Afrique du Sud et ainsi de suite de par le monde.

Si cet examen a semblé convenir pendant longtemps aux responsables de l'Immigration, le formulaire médical officiel qui lui correspond n'est pas encore adapté aux préceptes de l'examen pédiatrique. En partie grâce à la mise en application de la convention de La Haye, on espère vivement un meilleur formulaire.

«[...]le fait qu'un enfant ait été sélectionné médicalement par le gouvernement canadien ne doit pas être envisagé comme un gage certain de bonne santé.»
Actuellement, on s'intéresse plus aux infarctus antérieurs qu’à certaines informations sur le développement psychomoteur et on y requiert inutilement des tests d'acuité visuelle ou auditive plutôt que la mesure, pourtant incontournable chez le nourrisson, de la circonférence crânienne. De plus, le formulaire ne s'intéresse aucunement aux examens de dépistage du VIH et de l'hépatite B qui, pour l'instant, ne sont pas exigés pour les candidats à l'immigration canadienne. Comme il est d'usage avec l'ensemble des immigrants de moins de 14 ans, on n'y fait pas mention du VDRL, de l'analyse d'urine ou de la radiographie pulmonaire.

Un peu coincés, il faut bien le dire, entre les droits de la personne et les coûts sociaux engendrés par une immigration débridée, les ministères responsables sont actuellement en période de réévaluation de toute la procédure, mais d'ici là, ni pour le parent qui vient d'adopter, ni même pour le médecin qu'il aura consulté, le fait qu'un enfant ait été sélectionné médicalement par le gouvernement canadien ne doit pas être envisagé comme un gage certain de bonne santé.

Au chapitre de la compassion inhérente au processus même de l'immigration, on pourrait même supposer que l'évaluation sommaire du dossier d'un enfant pose a priori moins de problèmes que celui d’un candidat adulte aux antécédents médicaux chargés. Nous rappelons au lecteur que le souci majeur du gouvernement canadien qui évalue le dossier d'un postulant est sa charge médico-sociale qui ne devrait pas outrepasser 12 500 $ dans les 5 ans suivant l'obtention de son visa d'immigration.

Comme dans toute chose, certains Hauts-Commissariats canadiens travaillent d'une manière plus subtile et plus éclairée que d'autres, parfois même en étroite collaboration avec plusieurs des intervenants en adoption. Les complications naissent souvent quand les autorités canadiennes sont tenues bien loin des régions administratives qu'elles ont à desservir; par exemple quand l'autorité est à Londres, le médecin agréé à Moscou et le bébé dans un orphelinat à des centaines de kilomètres de la capitale.

À Pékin, exemple ultime pour servir notre propos, le «médical» officiel, effectué dans un hôpital de l'État, pouvait jusqu'à dernièrement être celui d'un autre enfant à qui on en avait rapidement substitué un second, le jugeant trop malade ou inapte à être adopté. Cette politique de la multitude est compréhensible, mais elle n'en était pas moins incroyablement compliquée pour les parents adoptants ainsi forcés à multiplier les deuils.

Des efforts ont été faits pour tenter d'écarter le plus souvent ce genre de problèmes. Ainsi, depuis à peine quelques mois, à Pékin toujours, les enfants sont examinés par de nouvelles autorités médicales, et dans le privé dorénavant. le problème encore, c'est que l'examen y est effectué en présence des parents, déjà en contact avec le petit depuis une semaine; on imagine la catastrophe quand l'enfant est jugé trop malade pour immigrer!

Ailleurs dans le monde, la difficulté pour Citoyenneté et Immigration Canada consiste à rechercher des experts médicaux fiables et habilités à évaluer des enfants dans un contexte de privation dans les régions souvent très pauvres et très éloignées où l'on retrouve la majorité des orphelinats.

Le «médical» de l'orphelinat

Parallèlement à l'examen médical obligatoire exigé par l'Immigration, certaines agences d'adoption, selon leur professionnalisme ou les limites du possible, auront déjà su transmettre aux futurs parents les rares informations disponibles sur le passé de leur «futur», sur son développement, sa personnalité et son évaluation médicale telle que réalisée par le médecin attitré de l'orphelinat qui n'est généralement pas celui qui sera agréé par Citoyenneté et Immigration Canada.

Rachitisme
Rachitisme à la radiographie, Russie.
Photo: CHU mère-enfant, Sainte-Justine
Ces informations - variables en quantité et en qualité, détaillées en Thaïlande par exemple, chaleureuses à Haïti ou plus difficiles à obtenir en Chine -, serviront aux quelques parents adoptants ayant consulté en pré-adoption à prendre une décision plus éclairée sur leur parentalité éventuelle. En post-adoption, ces informations, même très limitées, peuvent également constituer une précieuse source de renseignements pour le clinicien appelé à évaluer l'enfant nouvellement arrivé.

Par exemple, l'enfant a grandi à l'orphelinat ou dans les bras d'une nounou en famille d'accueil? Avec les informations fournies par la Thailande, le médecin aura droit aux noms des parents biologiques, à la raison de l'abandon, au poids de naissance, à l'âge d'apprentissage de la marche, voire même aux sérologies post-vaccinales anti-HBSAg, le vaccin de l'hépatite B étant souvent parfaitement bien administré dans plusieurs pays d’Asie de l'Est.

Avec le Vietnam ou le Mexique, le clinicien devra généralement se contenter d'un dossier succinct où il retrouvera une courbe pondérale et un carnet de vaccination. Avec certains orphelinats de certaines provinces de Chine, comme le Hunan, le médecin apprendra à se satisfaire de rien.

Le cas de la Russie est tout à fait particulier. Une loi improvisée par Gorbatchev prévoyait jusqu’à récemment qu'il était théoriquement impossible de confier à l'adoption internationale des enfants qui ne seraient pas handicapés mentalement. Jusqu'à preuve du contraire - et c'est évidemment là le problème - les étonnants diagnostics retrouvés au dossier (“hydrocéphalie”, “encéphalopathie” ou “infarctus de second degré,” témoignent généralement davantage dune manière de faire que d'une véritable observation clinico-pathologique.

«On s'aperçoit facilement qu’il est très hasardeux pour le médecin traitant d'entreprendre un suivi ou une investigation intelligente uniquement à partir des renseignements transmis par certains pays d'origine.»
Ces faux diagnostics seraient apparemment inscrits en toute bonne foi par les médecins des orphelinats, dans l'espoir de contourner une loi pourtant déjà désuète afin de donner plus de garanties à l'enfant abandonné d'être enfin confié à l’immigration.

Ajouter à cela des diagnostics manqués, des constatations malhabiles, des mesures d'Apgar à 10/10/10 ou d'hémoglobines à 14 g/L identiques d'un enfant à l'autre, des observations souvent répertoriées comme de l' «hyper-réflexie» ou des diagnostics difficiles à comprendre dans notre culture médicale comme l' «oligophrénie», l’un des termes chéris par les médecins soviétiques plus portés sur une nosologie neurologique que psychodéveloppementale...

On s'aperçoit facilement qu’il est très hasardeux pour le médecin traitant d'entreprendre un suivi ou une investigation intelligente uniquement à partir des renseignements transmis par certains pays d'origine.56

La Russie n'est malheureusement pas le seul pays à fausser les données. En Chine, une loi restrictive du ministère de la justice datant de 1992 force actuellement les orphelinats à faussement taxer d'handicapés les enfants destinés à des adoptants dits non conformes, c'est-à-dire des parents qui ont moins de 35 ans ou qui auraient déjà la chance d'avoir des enfants. *

Question de contourner la loi, les agences d'adoption se doivent donc maintenant de vérifier directement auprès des orphelinats si l'examen de l’enfant rapporte un faux handicap plutôt qu'un vrai, une procédure qui inquiète (avec raison) beaucoup les parents mais qui, dans les faits, n'a pas apporté jusqu’à maintenant le lot de mauvaises surprises auxquelles on aurait pu s’attendre. Être handicapé en Chine peu simplement vouloir dire qu'on est la première née d'une famille.

À Sainte-justine, à l'instar des rapports qui nous parviennent du reste du Canada et des États-Unis, notre expérience n'a également pas été harmonieuse, c’est Ie moins que l'on puisse dire, avec les quelques dossiers qui nous ont été acheminés en provenance de certains orphelinats roumains et des anciennes républiques soviétiques, où des différences majeures ont souvent été évidentes à constater entre la réalité clinique et la description sur papier. Encore une fois, la convention de La Haye sera ici la bienvenue.

Chose certaine, la qualité, l'intégrité et la liberté de jeu des médecins des orphelinats, le professionnalisme des agences québécoises d'adoption, leurs liens avec les travailleurs des pays d'origine, ainsi que leur degré d'ouverture ou non avec les professionnels d’'ici peuvent grandement influencer l'évaluation de besoins de l'enfant, qui vont bien au-delà de l'adoption inéluctable.

Le «médical» du privé

Dans des circonstances où il devient inconfortable de se fier et au “médical” requis par Citoyenneté et Immigration Canada et à celui effectué à l'orphelinat, le médecin qui reçoit un patient nouvellement adopté, de la région de Moscou, par exemple, aura tout avantage à s'arrimer à la contre-expertise médicale parfois judicieusement obtenue par les parents en pré-adoption auprès de cliniques privées souvent gérées par les sociétés internationales.

Ces sociétés sont souvent reconnues par l’international Association for Medical Assistance to Travellers (I.A.M.A.T) et peuvent (documenter ou infirmer les informations fournies par l'orphelinat, des informations suffisantes pour immigrer mais insuffisantes par rapport à nos standards médicaux, ou pour éclairer les parents face au devenir et aux impératifs de leur famille.

Sommaire du bilan suggéré en post-adoption
Chez tous les patients Selon le cas
Formule sanguine complète
Hépatite B: HBsAg, Anti-HBsAg, Anti-HBc-Ag
Hépatite C
VDRL
Sérologie VIH
Tuberculines purifiées (> 6 mois)
Dépistage génétique (< 6 mois)
Fer sérique, électrophorèse de l'hémoglobine, dépistage du G-6-PD
Fonction hépatique
Autres sérologies virales
Parasites dans les selles (surtout si l'enfant a plus d'un an),
sérologies parasitaires (au besoin)
Cultures de selles, autres cultures
Radiographie pulmonaire
Bilan thyroïdien, plombémie
Albuminémie, bilan phosphocalcique, radiographie des os longs
Urine, fonction rénale
ge osseux (sites multiples)
Consultation en médecine dentaire, en audiologie, en ophtalmologie
Évaluation en ergothérapie, physiothérapie, psychologie, orthophonie, neurologie, et auprès d'autres consultants
VDRL : Venereal Disease Research Laboratory, VIH virus d'immunodéficience humaine; G-6-PD : glucose-6-phosphate déshydrogénase pour l'anémie hémolytique enzymoprive.

Auprès de ces cliniques privées qu'on retrouve non seulement à Moscou mais également un peu partout en Asie ou en Amérique centrale, les parents auront déjà aussi pu obtenir des dépistages sérologiques que le médecin d'ici pourra ultimement vérifier à son tour, et ce, à la fois pour mieux évaluer son petit patient et pour protéger la famille adoptante, notamment en ce qui a trait aux maladies transmissibles comme l'hépatite B ou la tuberculose. 57

Encore une fois, le professionnalisme ou le manque de professionnalisme des agences d'adoption est un point tournant dans l'obtention d'un examen valable et d'un bilan sérologique adapté de l'enfant, avant que les parents décident ou non de l'adopter. À notre clinique de pédiatrie internationale, nous avons d'ailleurs pu donner un service beaucoup mieux adapté aux adoptants en Russie depuis que certains d'entre eux obtiennent cet avis professionnel du privé, parfois accompagné d'un vidéo de l'enfant. 58

En Chine, malheureusement, il n'est pas encore politiquement possible d'effectuer ces examens ou des prélèvements d'hépatite B avant l'arrivée des parents, alors que c'est possible en Russie, en Roumanie, en Colombie, au Vietnam et dans plusieurs autres pays. L’idée d'effectuer des prélèvements une fois que les parents connaissent leur bébé est évidemment non recevable, puisque pour la majorité des parents, c'est déjà leur bébé et la décision de ne pas adopter en raison d'une hépatite B n'est maintenant plus possible.

Suite de l'article:
La consultation post-adoption

SOURCE:

  1. Jean-François Chicoine, m.d., FRCPC, Luc Chicoine, m.d., FRCPC, et Patricia Germain, inf., B.Sc., Adoption internationale: contexte de la visite médicale post-adoption, Le Clinicien, août 1998, pages 68 à 90.
  2. Les nombreuses références de cet article se trouvent dans une autre page.

*      Cette disposition devrait disparaître au printemps 1998 (note du webmestre).



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